Många i Sverige behandlas med litium; fler kvinnor än män, de flesta i övre medelålder. Kring 50-59 år medicinerar 0,4–0,5 procent av befolkningen regelbundet med litium.

Kan litium ge njurskada?
Vi har ställt frågan till Professor Carl-Gustaf Elinder, överläkare i njurmedicin på Karolinska och Björn Runesson, specialistläkare i njurmedicin på Umeå universitetssjukhus. C-G Elinder och Björn Runesson har längre intresserat sig för frågan och förbereder forskning för att öka kunskaperna om detta.

Vad är Litium?
I ren form är litium en lättviktig, silvervit mjuk och smidig metall, besläktad med natrium och kalium. En brasiliansk geolog, José Bonifácio de Andrada e Silva upptäckte 1800, i prov från Utö järnmalmsgruva i Stockholms södra skärgård, ett nytt mineral som fick namne petalit. Mineralet analyserades 1817 av Johan August Arfwedson, som arbetade i laboratoriet hos Jöns Jakob Berzelius, och därmed upptäcktes grundämnet litium. Litium är det lättaste grundämnet som är i fast form vid normal rumstemperatur. Litium, i sig mjukt som smör, legerar sig lätt med aluminium, magnesium och bly och gör dessa hårdare.

Tillgången och utvinning av litium har de senaste åren ökat till följd av metallens betydelse vid tillverkning av batterier för bland annat datorer och elfordon.  Behovet i världen ökar nu snabb takt. Världsproduktionen av litium är mer än 35 000 ton varav Australien, Argentina, Chile och Kina står för över 95%.

Vad använder man litium till?
Litium ingår i många olika legeringar som tack vare litium får speciella och värdefulla egenskaper. Litium ingår ofta i elektriska batterier och t.ex. litiumjonbatterier för elbilar. I litiumbatterier är litiumatomens elektroner rörliga på ett särskilt sätt och skapar spänning. Mindre litiumbaserade batterier är också vanliga i datorer, telefoner och annan elektronisk utrustning. Litiumets användningsområden är många och ökande. Det ingår som en beståndsdel i raketbränsle.

Litium, som alltså är ett grundämne, förekommer naturligt i vår miljö och kan – om man har tillräckligt känsliga mätinstrument – påvisas i mark, sjö-, havs och dricksvatten.  Men som regel i låga koncentrationer som inte påverkar något – men det har hävdats att läskedrycken 7-Up, som innehåller jämförelsevis mycket litium och att det är just därför denna läsk skall vara så uppiggande. Intressant nog har litium uppvisat njurskyddande egenskaper i experimentella djurstudier – men det rör sig då om väsentligt lägre doser än vad som fordras vid psykiatrisk behandling.

Ett litet i volym räknat – men väl så viktigt – användningsområde för litium är således som läkemedel inom psykiatrin.

Hur och varför kom litium att bli ett läkemedel?
Dr John F Cade gjorde i Australien försök på djur för att behandla gikt. Han noterade att de marsvin som fick litium blev påtagligt lugna.  På basen av denna observation provade Dr Cade att ge ett litiumsalt till oroliga och psykotiska patienter och rapporterade att de blev mycket bättre.  En dansk läkare, Dr Mogens Schou, rapporterade 1970 utgående från randomiserad undersökning att medicinering med litiumsalter kraftigt minskade risken för maniska och depressiva skov vid svår manodepressiv sjukdom.

Vad är litiumbehandling bra för och kan det ge biverkningar?
Litiuminnehållande salter (litiumcitrat, -sulfat och – karbonat) utgör idag förstahandsval vid behandling bipolär sjukdom av typ 1 med återkommande depression och är ännu det bäst dokumenterade och effektivaste läkemedlet för att förebygga självmord, dvs suicidprevention. Trots omfattande forskning är verkningsmekanismen för hur litium verkar förebyggande mot mani, depression och suicid är ännu inte känd, men en trolig teori är att metabolismen av inositolfosfater i hjärnan påverkas vid intag av litium. Patienter behandlas med litiumsalt i en individuell dos. Man eftersträvar en litiumnivå på 0,5–0,9 mmol/L i serum. Det är nödvändigt att avväga rätt dosering på grund av litiums snäva terapeutiska index. Vid höga koncentrationer av litium i blodet kan allvarliga och livshotande förgiftningar uppstå med darrningar (tremor), diarré, ökade urinmängder, och medvetandepåverkan. Vid allvarligare förgiftningar kan neurologiska symtom, kramper, hjärnödem, medvetslöshet, hjärtrytmrubbningar, och skador på hjärna och njurar uppstå.

Det är många som behandlas med litium i Sverige; fler kvinnor än män och de flesta är i övre medelålder. I åldrarna kring 50-59 år medicinerar 0,4-0, 5% av befolkningen regelbundet med litium.

Det finns också biverkningar av litium som kan uppträda även om man doserar försiktigt såsom tremor, diarré, underfunktion av sköldkörteln (hypotyreos), överfunktion av bisköldkörteln (hyperparathyroidism) ibland ledande till förhöjda kalciumkoncentrationer i blodet. Vidare acne, psoriasis, viktuppgång, och olika typer av njurpåverkan.

Om nu litium kan ge så många och allvarliga biverkningar kan man inte ge andra läkemedel i stället? I en del fall är detta möjligt, men i många fall är litium det enda läkemedlet som fungerar väl. Men förskrivande läkare och patient skall alltid noga överväga risker mot fördelar vid medicinering med litium. Något som ju gäller alla läkemedel.

Vilka är njurbiverkningarna, hur kan de diagnostiseras.
Medicinering med litium påverkar njurarna och funktion i dessa på olika sätt. Tydligast, och något som de flesta som tar litiumsalter erfar, är en ökad urinproduktion. Litium medför att njurarna blir sämre på att koncentrera urinen och då blir urinmängderna större, ofta överstigande 3 l/dygn, vilket kallas polyuri.  Kan vara besvärande men inte farligt så länge den som tar medicinen inte blir intorkad.  Läkemedlet amilorid kan ges samtidigt med litium för att motverka polyuri. Detta är paradoxalt eftersom amilorid har vätskedrivande egenskaper, men det har sin förklaring i att amilorid hindrar upptag av litium lokalt i njurarna.

I sällsynta fall kan vid medicinering med litium ett nefrotiskt syndrom med stort urinläckage av albumin uppträda.

Mer vanligt och på sikt allvarligare är en långsam försämring av njurarnas kärnfunktion, filtrationen av blodet. Denna filtrationsförmåga (glomerulär filtrationshastighet, förkortat GFR) kan skattas med kontroll av kreatinin eller cystatin C i plasma och mäts i ml/min, och kallas då eGFR (estimerad GFR). GFR försämras normalt långsamt från 25-årsåldern men vid olika typer av njursjukdomar går det snabbare och njursvikt kan uppstå. Långvarig litiumbehandling kan leda till att GFR sjunker snabbare än vad det skulle gjort om en patient inte tagit litium. Det kallas litiumnefropati och i typiska fall har patienten inte andra tecken på njursjukdom så som avvikelser på urinstickan (äggvita i urinen eller röda blodkroppar), sjukdomsindikerade urinsediment) eller högt blodtryck. Däremot kan proteinläckage från njurarnas rörsystem (tubuli) ofta påvisas. För att vara riktigt säker på att det rör sig om litiumnefropati kan man göra en njurbiopsi som då visar kroniska skador på njurarnas rörsystem orsakade av mycket typiska så kallade mikrocystor i njurens bark. Betydligt enklare och utan risker och obehag för patienten kan det vara att undersöka njurarna med magnetkamera (MRT), varvid man i vissa fall kan identifiera dessa typiska mikrocystor utan att behöva ta vävnad för att undersöka med mikroskop.  Vi har på Karolinska i några fall kunnat se att patienter som har mikrocystor i njurbiopsi och har dessa synliga på MRT. I många, de flesta fall, ställs diagnosen litiumnefropati på klinisk grund och som en så kallad uteslutningsdiagnos. Det blir inte sällan en lite osäker diagnos och är säkert en förklaring till att förekomst av diagnosen litiumnefropati varierar mycket mellan olika regioner i Sverige.

Kan njurskador av litium förhindras och förebyggas?
Uppföljning av stora grupper av patienter som medicinerat med litium under många år visar att de som har störst risk att få njursvikt är kvinnor som börjat ta medicinen före 50 års ålder och medicinerat i många år. Men det är viktigt att poängtera att de allra flesta som behöver och har glädje av litium kan ta medicinen utan att drabbas av njursvikt. Risken för njurskada hålls ned genom anpassning av dosen (utifrån plasmakoncentrationen av litium) till den lägsta effektiva nivån. Det rekommenderas att patienter som föreslås medicinera med litium skall följas regelbundet så att patient och förskrivande läkare kan uppmärksamma om njurfunktion försämras. Detta kan enkelt göras genom att mäta eGFR från p-kreatinin eller cystatin någon gång om året. Lämpligen i samband med den provtagning som ändå alltid skall utföras för att bevaka att litiumkoncentrationen i plasma ligger på en lagom nivå. Om eGFR sjunker påtagligt snabbare än vad som kan förvänta sig bara från åldrande, och i synnerhet om det verkar finnas risk att symptomgivande njursvikt kan komma att utvecklas på sikt bör man överväga att välja ett annat läkemedel som förebyggande mot svåra depressioner och mani. När man följer njurfunktionen hos patienter som behandlas med litium bör man passa på att uppmärksamma annat som kan orsaka njursvikt, såsom högt blodtryck, rökning eller kraftig övervikt och försöka åtgärda dessa.

Bör patienter som har njursjukdom avstå från att ta litium?
Nej, njursjukdom i sig innebär inte att litium är olämpligt, men det är förstås så att har patienten nedsatt och sjunkande GFR av någon njursjukdom så måste man vara extra försiktig. Det förekommer att patienter i dialys medicinerar med litium. Det brukar gå bra och är patienten redan så njursviktig att hen går i dialys behöver man inte bekymra sig för njurfunktionen längre. Men förstås ha bra koll på koncentrationen i av litium i plasma så att inte andra biverkningar uppstår.

Behövs fortsatt forskning om litium och njurskador?
Ja, vi känner till att en del patienter riskerar att få njursvikt vid långvarig medicinering med litium – men inte hur stor andel av dem som tar litium som riskerar att få njursvikt; är det 1 på 10 eller 1 på 100, eller tom 1 på 1000? Och finns det möjlighet att på något sätt förutse vilka som har störst risk? En annan viktig fråga är om en av litium initierad långsam försämring av GFR upphör om behandling med litium avslutas.

Sammanfattningsvis.
Litium är ett grundämne med många, speciella och viktiga egenskaper. Medicinering med litiumsalter kan vara av livsavgörande betydelse för patienter med svår mano-depressiv sjukdom. Men litium kan ge många och potentiellt allvarliga biverkningar, inklusive njurskada. Om patienter som behandlas med litium följs väl, inklusive njurfunktionen, minskar riskerna för allvarlig njurskada.

Carl-Gustaf Elinder, professor, överläkare i
njurmedicin, Karolinska universitetssjukhuset
Björn Runesson, specialistläkare i njurmedicin, Umeå universitetssjukhus